A toxina botulínica é um produto biológico que tradicionalmente é utilizado em distúrbios motores, quando se objetiva trazer paralisia muscular. É largamente utilizada na medicina estética para atenuação de linhas de expressão (“rugas”), e também em outras situações clínicas de aumento de tônus muscular, envolvendo aparelho locomotor, pálpebras, bexiga e trato digestivo. Em tais circunstâncias, o bloqueio químico na liberação da acetilcolina na junção muscular promove uma paralisia temporária da musculatura desejada.
No entanto, o uso em condições de espasticidade muscular dolorosa possibilitou a observação que o alívio de dor foi mais precoce e de maior duração que o esperado pelo simples relaxamento muscular. Pesquisas subsequentes, majoritariamente em cobaias, demonstraram que a ação da toxina botulínica nos neurotransmissores não é restrita à acetilcolina, e também, que influencia na percepção, transmissão e processamento de impulsos sensitivos, abrindo um universo terapêutico em distúrbios dolorosos. Desde então, estudos clínicos em humanos para diversas condições dolorosas vem sendo realizados, como em artropatias, neuropatias, enxaqueca, dor miofascial, sendo que resultados positivos tem prevalecido.
A articulação sinovial possui receptores sensitivos de dor (nociceptores) em várias estruturas, como no osso subcondral, tecido sinovial, cápsula articular, ligamentos, tendões e músculos periarticulares, que transmitem o estímulo por fibras nervosas ( A-delta e C) até o corno posterior da medula. Daí vão até o encéfalo, passando pelo tálamo, até o córtex sensitivo cerebral. Insultos na articulação ativam fibras de dor e corno posterior da medula, provocando uma liberação de neurotransmissores, como a substância P, glutamato e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, do tecido nervoso para a articulação, processo chamado de inflamação neurogênica. Essas substâncias geram inflamação e dor. Se o dano da articulação não puder ser controlado, os receptores de dor tornam-se mais facilmente excitáveis por substâncias inflamatórias (sensibilização periférica), e o corno posterior da medula transmite os impulsos dolorosos persistentes, sem bloqueios, ao cérebro (sensibilização central da dor).
Na prática reumatológica diária, é frequente o tratamento de pacientes com artrose severa, com danos estruturais demasiadamente graves, já irreversíveis. Muitos experimentam dor de difícil controle. Quando há falha do tratamento medicamentoso, a indicação é de cirurgia de protetização. No entanto, alguns pacientes não querem ou não tem condições clínicas de se submeter ao procedimento operatório.
Uma das alternativas é o uso da toxina botulínica intra-articular, com finalidade de redução de dor, alcançada pelos mecanismos:
1) Inibição da liberação dos neuropeptídios de inflamação neurogênica, oriundos de vias sensitivas, para a cavidade articular.
2) Fluxo neuronal retrógrado da toxina botulínica para o corno posterior da medular e encéfalo, reduzindo substância P e encefalina (relacionadas à dor).
A infiltração intra-articular com toxina botulínica (BOTOX) em pacientes com artrose pode ser uma opção para controle de dor crônica. Apesar de poucos estudos de melhor qualidade (ditos randomizados), sendo um deles realizado pela renomada Clínica Mayo (ACESSE AQUI), conclusões importantes emergiram. A toxina botulínica é de fato eficaz em reduzir a dor em osteoartrite de joelhos, a duração de efeito é limitada, talvez se estentendo até 3 meses. Doses de 100 ui de Botox são suficientes e repetição de injeções podem ser necessárias. O produto foi mais eficaz em casos de menor dano radiológico, mas pôde demonstrar benefício em casos com falhas a outras intervenções intra-articulares, inclusive de viscossuplementação. E por último, mostrou-se ser intervenção segura.
Artigo de revisão sobre terapias intra-articulares no manejo da dor decorrente de artropatias, publicada em respeitada revista americana “Pain Medicine” em 2012, coloca a toxina botulínica em nível de evidência 2 B+, situação que embasa sua recomendação para uso clínico (VEJA AQUI).
O interesse crescente no assunto pode ser percebido por recente publicação revisando os atuais conhecimentos e perspectivas futuras da toxina botulínica no controle da dor crônica (CONFIRA AQUI).
O pequeno número de estudos faz com que essa modalidade ainda não seja referenciada em consensos terapêuticos de artrose ou se possa fazer indicações específicas.
A toxina botulínica pode ser utilizada para tatamento de dor crônica oriunda de articulações com muito dano estrutural, em pacientes que não serão tratados através de cirurgia de artroplastia.
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