Fibromialgia ou Espondiloartrite: dilema clínico

 

A Fibromialgia é o protótipo de enfermidade de dor crônica de origem disfuncional, que em palavras simples, significa que é decorrente de defeitos químicos nas vias que levam e modulam os estímulos sensitivos na medula e cérebro.

Nesta enfermidade não há lesão no aparelho locomotor ou inflamação, embora a dor seja percebida em áreas nas vizinhanças das articulações. É obrigatoriamente difusa, acima e abaixo da cintura, de uma lado e outro do corpo. É freqüente a existência de áreas de dor mais acentuada, especialmente na nuca, ombros e ao longo da coluna. Áreas próximas aos cotovelos, quadris, glúteos também são comumente citadas como dolorosas.

O paciente com Fibromialgia tem uma constelação de outros sintomas, sendo os mais freqüentes o sono não reparador, fadiga durante o dia e dificuldade de memória. É alta a prevalência de dois grupos de transtornos associados à fibromialgia: transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolaridade) ou doenças reumáticas inflamatórias autoimunes (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras).

A Espondiloartrite é um diagnóstico sindrômico, que agrupa algumas doenças reumáticas inflamatórias específicas, que apresentam aspectos comuns, sendo a principal representante a Espondilite Anquilosante. Tais enfermidades são caracterizadas por produzirem uma lesão básica chamada de entesite, que é a inflamação da inserção de tecidos moles, como tendões, ligamentos e fibrocartilagem no osso.

Os pacientes com Espondiloartrites podem apresentar entesites próximas às articulações em várias áreas corporais, além de frequentemente terem inflamação da coluna e da sua articulação com a bacia, chamada de articulações sacroilíacas. 

 

A problemática envolvendo a Fibromialgia e as Espondiloartrites tem relação com os seguintes aspectos:

 

• Sintomas podem ser semelhantes.

• O tratamento de ambas é muito diferente.

• O prognóstico de ambas é muito diferente.

• Ambas podem coexistir no mesmo paciente, necessitando de tratamentos associados e de julgamento criterioso para ajustes quando não há melhora de dor.

• A prática médica vem demonstrando haver confusões entre os diagnósticos.

 

Os pontos de similaridades clínicas entre as enfermidades Fibroamialgia e Espondiloartrites são:

 

• Pode haver dor difusa em áreas próximas às articulações.

• Região da coluna vertebral é frequentemente sintomática em ambas.

• Pacientes com Fibromialgia podem ter entesites mecânicas, não inflamatórias, especialmente os obesos e com diabetes melitus. 

 

As dicas principais que fortalecem o diagnóstico de Fibromialgia são:

 

• Os sintomas podem ter nítida piora com fatores emocionais.

• As dores nunca são queixas isoladas, sempre havendo sintomas da constelação clássica dor, insônia, fadiga, distúrbio de memória.

• Áreas acima dos joelhos são mais percebidas como dolorosas.

• As dores em região de coluna são mais afastadas do centro, ou seja, são mais ao redor da coluna.

• Se eventualmente houver entesites mecânicas no paciente com Fibromialgia, a avaliação com Ultrassom com Doppler ou Ressonância Nuclear Magnética pode ajudar em demonstrar aspectos menos inflamatórios.

• Se eventualmente o paciente com Fibromialgia estiver recebendo tratamento para Espondiloartrites, não haverá melhora de dor.

 

Por outro lado, os dados que fortalecem um diagnóstico de Espondiloartrite são:

 

• Áreas abaixo dos joelhos são frequentemente sede de sintomas dolorosos, como tornozelos, pés e tendão de Aquiles.

• As dores em região de coluna vertebral são centrais, muitas vezes com dolorimento palpável sobre as proeminências das vértebras.

• A dor lombar baixa tem padrão inflamatório (ver aqui). 

• Na presença de dor lombar baixa ou em glúteos, avaliação com Ressonância Nuclear Magnética das articulações sacroilíacas pode ser de grande auxílio. Importante ressaltar que o exame deve ser avaliado com muito critério pela alta chance de achados inespecíficos.

• Exames de inflamação (VHS e PCR) no sangue aumentados, porém nem sempre isso ocorre.

 

A avaliação por médico reumatologista experiente, com atenção em particularidades dos sintomas, auxílio de exames laboratoriais de sangue e conhecimento específico em exames de imagem, são fundamentais para uma adequada elucidação desse dilema clínico.

 

 

 

 

Dr Leandro Tavares Finotti