O tratamento da artrose de joelho é uma das maiores artes médicas do reumatologista. Trata-se de uma enfermidade bastante heterogênea, com sintomas oriundos de diferentes estruturas da articulação, decorrentes de mecanismos diversos e de importância variável para cada indivíduo.
É de consenso entre os especialistas que o tratamento da artrose de joelho deve ser realizado através de medidas não medicamentosas, medicamentosas e até cirúrgicas.
Existem guias de diversas sociedades médicas que orientam o tratamento da artrose de joelho. São baseados no nível de evidência científica das diferentes possibilidades existentes, e alguns propõem algum tipo de estratégia seqüencial que possa ser seguida.
É de grande valor, mas os resultados refletem a eficácia para a média dos pacientes, desconsiderando as diferenças dessa doença complexa para cada indivíduo.
Os medicamentos utilizados para o tratamento da artrose de joelho podem ser administrados por via tópica (local), oral, e intra-articular. São diversas substâncias com efeitos clínicos diferentes, mas algumas podem ser mais completas em sua atuação na doença.
Na lista, abaixo, constam apenas aqueles medicamentos que são indicados por pelo menos um dos principais guias de referência.
A) Efeito analgésico leve: paracetamol, glucosamina e condroitina, diacereína, extrato insaponificável de soja e abacate.
B) Efeito analgésico moderado: anti-inflamatórios tópicos e orais, analgésicos especiais, duloxetina.
C) Efeito analgésico maior: corticóide intra-articular e ácido hialurônico intra-articular.
D) Efeito anti-inflamatório: anti-inflamatório tópico e oral, diacereína, corticóide intra-articular e ácido hialurônico intra-articular.
E) Condroatuantes ("protetores da cartilagem"): glucosamina e condroitina, ácido hialurônico intra-articular.
Os guias da European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) e da Osteoarthritis Research Society International (OARSI), com última atualização em 2019, fornecem uma orientação de estratégia sequencial.
Na primeira etapa de tratamento, ambos os guias indicam o uso de anti-inflamatórios tópicos, e apenas o da ESCEO recomenda a utilização do sulfato de glucosamina e/ou condroitina e também o paracetamol.
Na segunda etapa de tratamento, ambos os guias indicam o uso de anti-inflamatórios orais. No entanto, grupos de maior risco de complicações gastrointestinais e cardíacas devem receber anti-inflamatórios mais seguros, associações com protetores gástricos ou limitar tempo de uso. Ambos também recomendam as injeções intra-articulares de corticóide ou de ácido hialurônico (viscossuplementação) nessa etapa. O guia da OARSI produziu evidência favorável na indicação da viscossuplementação na primeira linha de tratamento para os pacientes com alto risco de complicações cardiovasculares.
Apenas o guia da ESCEO considera uma terceira etapa de tratamento medicamentoso, na qual analgésicos especiais por curto período ou duloxetina estariam indicados.
Vale ressaltar o grande aumento de publicações científicas sobre o tratamento da artrose de joelho com a injeção de ácido hialurônico intra-articular (viscossuplementação) nos últimos anos, resultando em recomendações positivas em diferentes guias, e sugestões de uso mais precoce em pacientes com maior risco de complicações pelo uso de determinadas medicações orais.
A injeção de ácido hialurônico no interior de articulações, tecnicamente chamada de viscossuplementação, é um dos principais tratamentos medicamentosos para artrose (osteoartrite) de joelho realizados em todo o mundo. Se destaca por ser uma intervenção com amplos benefícios nessa enfermidade articular crônica e por sua alta segurança.
A viscossuplementação oferece melhora acentuada e prolongada de dor, efeitos anti-inflamatórios e de proteção da cartilagem, além de ser o único tratamento capaz de restaurar a viscoelasticidade (lubrificação e absorção de carga) do líquido sinovial. Ainda, estudos demonstram que procedimentos repetidos desse tratamento são capazes de adiar por anos a cirurgia de substituição da articulação do joelho (prótese total) em casos avançados de artrose.
VEJA: INFILTRAÇÃO ARTICULAR COM ÁCIDO HIALURÔNICO (VISCOSSUPLEMENTAÇÃO)
As medidas consideradas essenciais para qualquer paciente portador de artrose de joelho são informações e educação sobre a enfermidade, um programa de exercícios, e controle do peso corporal quando houver sobrepeso.
Exercícios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento muscular são indicados. Terapia física com manipulação articular, termoterapia (calor e frio) podem ajudar a amenizar os sintomas.
Exercícios aeróbicos podem ser implementados gradualmente e progressivamente de acordo com a aptidão de cada indivíduo. Caminhadas são sugeridas.
Hidroterapia pode ser indicada, especialmente em pacientes mais idosos.
A cirurgia de artroplastia total de joelho (prótese) é indicada para os casos de artrose em estágio avançado, quando houver dor não aceitável para o paciente apesar dos demais tratamentos ou limitação da funcionalidade para atividades importantes ao indivíduo em específico.
Um bom planejamento pré-operatório, controle de peso, uma condição muscular satisfatória e avaliação de risco operatório são fundamentais.
Abordagens cirúrgicas de doença degenerativa do menisco, que faz parte do contexto da artrose de joelho, devem ser bem estudadas quanto ao seu real benefício.
O avanço das pesquisas sobre o tratamento da artrose de joelho tem sempre seguido o caminho de caracterizar as diferenças possíveis da doença para cada grupo de pacientes, visando que as medicações possam ser escolhidas no cenário específico em que seriam mais eficazes.
Essa abordagem chama-se identificação de fenótipos, separados utilizando-se de características clínicas de cada paciente, de achados especiais do exame físico, de fatores de risco de progressão de doença, de dosagens de marcadores de inflamação de baixo grau, de degradação de cartilagem e óssea no sangue (ainda em nível de pesquisa), e da avaliação de tecidos do joelho mais afetados por meio de exames de imagem (especialmente a ressonância nuclear magnética).
Já nas fases iniciais da artrose ocorre uma inflamação de baixo grau (leve) da membrana sinovial, a chamada sinovite. A sinovite persistente tem forte correlação com dor na artrose de joelho. Além disso, a membrana sinovial é a origem principal de substâncias inflamatórias, chamadas citocinas, que aceleram a perda da cartilagem.
Quanto mais intensa a sinovite, mais quente e inchado o joelho. Nas fases mais avançadas, a persistência da sinovite resulta em maior produção de líquido inflamatório, o chamado derrame articular (“água no joelho”).
A avaliação de sinovite pode ser feita por exame clínico, ultrassonografia com power-doppler e ressonância nuclear magnética com contraste.
A infiltração intra-articular com corticóide é a principal medida para controle da sinovite, além do ácido hialurônico intra-articular (viscossuplementação). Outros medicamentos possíveis, com graus diferentes de evidência científica, são a colchicina, metotrexato e até imunobiológicos anti-IL-1.
A cartilagem é o tecido que sofre mais danos pela artrose de joelho, tornando-se bastante degenerado com a progressão da doença. A sua degeneração envolve inúmeros mecanismos, sejam físicos, inflamatórios, bioquímicos. Não é um processo meramente de desgaste por uso.
A avaliação da condropatia (lesão da cartilagem) é feita através de um bom exame físico e da ressonância nuclear magnética. O raio X pode demonstrar casos de degradação avançada da cartilagem.
A desaceleração da degeneração da cartilagem é um dos objetivos na estratégia de tratamento da artrose de joelho. Os medicamentos mais estudados para esse fim são o ácido hialurônico através de injeção intra-articular (viscossuplementação), e o sulfato de glucosamina e condroitina. Outras possibilidades são a diacereína, o extrato insaponificável de soja e abacate, o colágeno não hidrolisado (UC-II) e o colágeno hidrolisado.
O osso subcondral é o tecido ósseo situado logo abaixo e protegido pela cartilagem do joelho, sendo que é fonte de substâncias inflamatórias (as citocinas) que estão implicadas no desenvolvimento da artrose.
As alterações do osso subcondral também podem ser consequência da artrose, ocorrendo especialmente em áreas de maior carga. O chamado edema ósseo subcondral, visualizado apenas pela ressonância nuclear magnética, é causa de dor persistente e contribue com a perda de cartilagem.
Pesquisas em andamento consideram o edema subcondral com potencial de intervenção. Embora com níveis variáveis de eficácia, os medicamentos que já apresentaram algum resultado positivo são o Ácido Zoledrônico e o Ranelato de Estrôncio.
Casos selecionados de dor persistente no joelho decorrente de edema ósseo subcondral relacionado à artrose de joelho também podem ser tratados através de um procedimento operatório minimamente invasivo chamado de subcondroplastia, com rápido alívio de dor após a injeção de uma espécie de cimento ósseo na área doente.
A dor é o principal sintoma da artrose de joelho, podendo ter origem em diferentes estruturas da articulação, situadas dentro ou fora dela.
Além disso, a dor articular persistente e não controlada produz mudanças em áreas cerebrais responsáveis pelo processamento, modulação e captação de dor. Esse processo é chamado de sensibilização central da dor, ou dor centralizada, resultando em dor crônica mesmo que haja um bom tratamento da artrose.
A suspeira de dor centralizada ocorre nos pacientes com baixo limiar de dor à compressão de pontos corporais múltiplos, e alto nível de transtornos psíquicos associados.
O controle do processo doloroso da artrose de joelho é feito de maneira mais eficaz através de tratamentos intra-articulares com infiltração de corticóide e também do ácido hialurônico (viscossuplementação). Para os casos em que há dor centralizada, medicações como a duloxetina e analgésicos especiais são boas opções.
O desalinhamento do eixo dos joelhos (genu valgo e ganu varo), quando presente na vida adulta, pode ser causa ou consequência da artrose.
Essas deformidades alteram a distribuição de carga do corpo, acelerando a perda da cartilagem na área do joelho que recebe maior pressão, sendo causa da chamada artrose unicompartimental. Por outro lado, o desalinhamento pode ser consequência de uma artrose severa que cause perda de altura acentuada da cartilagem em um dos lados da articulação.
As palmilhas com cunha na parte de dentro ou de fora ajudam a diminuir a dor, mas não tem efeito na progressão da artrose. Em pacientes mais jovens, com artrose unicompartimental em progressão causada por joelhos desalinhados, cirurgias para correção da deformidade podem salvar a articulação ao desacelerar e estabilizar a doença.
A síndrome metabólica e o sobrepeso estão associados ao desenvolvimento da artrose de joelhos, assim como são fatores de progressão da doença. A síndrome metabólica é condição cuja caracterização central é a resistência insulínica, e se apresenta com obesidade abdominal, hipertensão, diabetes, redução do HDL-colesterol (“colesterol bom”) e aumento do triglicérides.
Novas pesquisas sugerem que a artrose possa ser o sexto elemento da síndrome metabólica, vistos estudos demonstrarem essa associação em cobaias animais e no ser humano.
Os mecanismos envolvem a produção de substâncias inflamatórias pelas células de gordura (adipocinas e citocinas) que aceleram a degradação da cartilagem articular, efeito nocivo direto de cada componente da síndrome metabólica sobre os diferentes tecidos articulares, e a sobrecarga mecânica por aumento do peso corporal.
Dessa forma, um bom tratamento de pacientes com artrose de joelhos de fenótipo metabólico também evolve o controle de tais fatores.
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